২। যে ইউনিয়ন পরিষদের নিকট আবেদন করা হবে সে ইউনিয়ন পরিষদের নাম ঠিকানা থাকতে হবে।

৩। আবেদনকারী এবং প্রতিবাদীর নাম,ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।

৪। সাক্ষী থাকলে সাক্ষীর নাম,ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।

৫। ঘটনা,ঘটনা উদ্ভবের কারণ,ঘটনার সথান ও ইউনিয়ননের নাম,সময়,তারিখ থাকতে হবে।

৬। নালিশ বা দাবির ধরন,মূল্যমান থাকতে হবে।

৭। ক্ষতির পরিমাণ,প্রার্থিত প্রতিকার থাকতে হবে।

৮। পক্ষদ্বয়ের সম্পর্ক উল্লেখ থাকতে হবে।

৯। সাক্ষীদের ভূমিকা থাকতে হবে।

১০। মামলা বিলম্বে দায়ের করা হলে তার কারণ উল্লেখ থাকতে হবে।

১১। আবেদকারীর সাক্ষর থাকতে হবে।

১২। মামলা দায়েরের তারিখ থাকতে হবে। (ধারা ৩)

একটি মামলার আবেদনের নমুনা দেওয়া হলোঃ-

 বরাবর,

চেয়ারম্যান ১নং চৈত্রকোল ইউনিয়ন গ্রাম শালীসি আদালত,

পীরগঞ্জ,রংপুর।

মামলা নং-----------------------------------                     তারিখঃ ১০-০১-২০১৩ইং।                                                                                                                             

বাদীঃ                               বিবাদীঃ                               স্বাক্ষীঃ

মোছাঃ আনোয়ারা বেগম,     মোঃ আবুল হোসেন            ১।    মোঃ আব্দুল আলিম

পিতাঃ মোঃ আব্দুল আলিম,   পিতাঃ মোঃ জসমত আলী ,      পিতাঃ মোঃ কফিল উদ্দিন

সাকিনঃ ঘোষপুর,            সাকিনঃ ঝাড়বিশলা,              ২। মোঃ কেরামত আলী

৩নং বড়দরগাহ ইউনিয়ন      পীরগঞ্জ,রংপুর                  পিতাঃ মোঃ আজমত আলী

পীরগঞ্জ,রংপুর।                                                         ৩। মোঃ আকসার আলী

                                                                             পিতাঃ মোকসার আলী

                                                                                     ও আর অনেকে

                                                                              সর্বসাং-ঝাড়বিশলা

                                                                              পীরগঞ্জ,রংপুর।

ঘটনা স্থলঃ বাদী পিতার বাড়ীর সামনে।                                                                                           

ঘটনার তারিখঃ ০৫-০১-২০০১৩ইং  

সময়ঃ বিকেল ৫ ঘটিকা।  

ক্ষয়ক্ষতির পরিমানঃ ২৫,০০০/=পচিশ হাজার টাকা মাত্র।     

জনাব,

সবিনয়ে নিবেদন এইযে, বাদী একজন সহজ সরল এবং আইনের প্রতি শ্রদ্ধাশীল মহিলা।অপর দিকে বিবাদী একজন  ডাঙ্গাবাজ প্রকৃতির খারাপ লোক এবং আইন অমান্যকারী ব্যক্তি হইতেছেন।

মুলঘটনাঃ বাদী গত  ০১-০১-২০১৩ ইং তারিখ  সকালে  তার পিতার বাড়ী  অর্থাৎ ১নং স্বাক্ষী মোঃ আব্দুল আলিমের বাড়ীতে বেড়াইতে আসেন। তারপর কয়েকদিন থাকার পর গত ০৫-০১-১৩ইং তারিখ বিকেল ৫ ঘটিকার সময় বাদী তার স্বামীর বাড়ীর নিজ সংসারে ফিরে যাওয়ার জন্য ২নং স্বাক্ষী মোঃ কেরামত আলীর রিক্সায়  যাওয়ার প্রস্তুতি নিচ্ছিলেন। এদিকে রিক্সা ওয়ালা আসতে দেরী হওয়ার কারনে বাদী বাড়ীর সামনে এসে রিক্সা আসছে কি না তা খোজ-খবর লইতেছিলেন। এমন সময় ১নং বিবাদী হাতে লাঠি নিয়ে বাদীর  পিতার সঙ্গের পুর্ব  শত্রুতার প্রতিশোধ নেওয়ার জন্য বাদীকে পিছন দিক থেকে এসে লাঠি দিয়ে মাথায় এক কোপ দিলে বাদী অজ্ঞান হয়ে মাটিতে পড়ে যান। তখন ১নং বিবাদী বাদীর গলায় কানে ও হাতে থাকা স্বর্নালঙ্কার গুলি খুলে নিয়ে তাড়াতাড়ী চম্পট দেওয়ার প্রস্তুতি নিতে থাকাবস্থায় ১নং স্বাক্ষী মোঃ আব্দুল আলিম তার রিক্সা নিয়ে বাদিকে নিয়ে যাওয়ার জন্য ঘটনা স্থলে আসেন। ১নং স্বাক্ষী  ঘটনা স্থলে আসা মাত্রই এবং ঘটনা বুঝে উঠার আগেই বিবাদী দ্রত ঘটনা স্থ ল ত্যাগ করেন। পরে ১নং স্বাক্ষী চিৎকার দিলে আশেপাশের লোকজন এসে জড় হয় এবং বিবাদী কতৃক খারাপ ঘটনা দেখেন ও শুনেন।  বাদী মেডিকেল চিকিৎসা বাবদ ৫,০০০/=পাছাজার টাকা খরচ হয়েছে।তাছাড়া স্বর্নালঙ্কারের মুল্য ২০,০০০০/=বিশ হাজার টাকা। সর্বমোট ক্ষয়ক্ষতির পরিমানঃ২৫,০০০/=পচিশ হাজার টাকা মাত্র। বাদী উপজেলা স্বাস্থ্য কমপ্লেক্সে চিকিৎসাধীন থাকায় মামলা করিতে বিলম্ব হলো। ঘটনা স্বাক্ষীগন জানে তাহারা বিচার কালে এর সত্যতা প্রমান করিবে।

             অতএব মহোদয়ের নিকট প্রার্থনা যে,বিষয়টি গুরত্ব সহকারে আমলে নিয়ে স্বাক্ষী প্রমানে বাদীর উপর অন্যায়কারী বিবাদী মোঃ আবুল হোসেন মিয়া কে শাস্তি প্রদান এবং  ক্ষতিপূরণ বাবদ ২৫,০০০/=পচিশ হাজার টাকা আদায় করিয়া দিতে আপনার বরাবরে মামলা আনয়ন  করিলাম।

নিবেদক,

মোছাঃ আনোয়ারা বেগম।